MARCA DA BOLLO
14,62

								

     Al SINDACO
     DEL COMUNE DI COPPARO
     Via Roma, 28
     44034 Copparo (FE)

OGGETTO: CONSEGUIMENTO DELL’ABILITAZIONE ALL’IMPIEGO DI GAS TOSSICI  
	         SESSIONE AUTUNNALE - DOMANDA

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ il ____________________________
residente a ________________________ in Via ___________________________ n. __________
con la presente 
CHIEDO
di essere ammesso/a a sostenere l’esame per il conseguimento dell’abilitazione all’impiego di gas tossici – Sessione Autunnale - per i seguenti gas:
______________________________________________________________________________
a tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e la decadenza dei benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera di cui all’art. 75

DICHIARO 
       di essere nato il ___________________ a ___________________ Prov. _______;
   di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________ conseguito nell’anno _______________  presso ______________________________;

   di non aver riportato condanne penali per alcuno dei reati elencati all’art. 29 del R.D.  09.01.1927 n. 147.

oppure 

     di aver riportato le seguenti condanne penali: ______________________________________
Eventuale diverso domicilio cui inviare corrispondenza in merito alla presente istanza:
________________________________________________________________________

DICHIARO INOLTRE

Di essere stato informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 “Tutela Privacy”:
•	sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, i quali saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Copparo (FE) secondo la normativa vigente in materia ed esclusivamente utilizzati ai fini dell’attività amministrativa;
•	che il titolare della banca dati è il Comune di Copparo con sede in Via Roma, 28. 

            In fede
______________________
In allegato:    N. 2 foto di cui 1 autenticata
 Documento Identità.